Kada dođe do defekta na sluznici želuca, to se naziva peptički ulkus. Na mjestu kroničnog ili oštećenog čira pod djelovanjem raznih razloga može nastati oštećenje stijenke želuca, koje se naziva perforacija ili perforacija. Ova komplikacija peptičkog ulkusa opasna je za život pacijenta, jer dovodi do razvoja peritonitisa.
Što je perforirani želučani čir
Perforacija se ne događa kod zdrave osobe. Perforirani čir pojavljuje se na pozadini čira na želucu ili 12 čireva dvanaestopalačnog crijeva koji već postoje u povijesti bolesnika. Istraživanja u gastroenterologiji pokazuju da se perforacija želuca javlja 3 puta češće. Postupno erozija stijenki želuca događa se u nedostatku adekvatnog liječenja i prijeti akutnom upalom peritoneuma. Ako se operacija ne izvrši u roku od 12 sati nakon pojave prvih simptoma, tada je smrtni ishod 70%.
Ako se čir na želucu ne liječi, klorovodična kiselina, koju proizvodi želučani sok, izjeda zidove probavnog organa prije formiranja prolazne rupe. Veličina perforacije može biti do 10 centimetara u promjeru. Ponavljajuća upala izaziva teška krvarenja. Krv ulazi u trbušnu šupljinu. Glavna opasnost leži u brzom širenju infekcije, tako da je stopa smrtnosti u perforiranom čiru visoka.
Uzroci bolesti
Kao što je već spomenuto, perforirani ulkus želuca ili dvanaesnika javlja se u prisutnosti kroničnog peptičkog ulkusa. Uzročnik ove bolesti je bakterija Helicobacter pylorus. To je agresivan spiralni oblik, koji uglavnom nastanjuje probavni sustav. Patološki mikroorganizam uzrokuje bolesti poput antrum gastritisa, disbakterioze, gastroduodenitisa, peptičkog ulkusa i drugih bolesti gastrointestinalnog trakta (GIT). Među ostalim čimbenicima koji uzrokuju perforaciju postoje:
- slab imunološki sustav;
- tromboza krvnih žila;
- izlaganje toksičnim tvarima;
- depresivna stanja, psiho-emocionalni stres;
- pušenje, nekontrolirani unos alkohola;
- teška pretilost;
- ateroskleroza;
- povreda integriteta dijafragme;
- atonija jajovoda;
- dugotrajna terapija nesteroidnim protuupalnim lijekovima (Aspirin, diklofenak, Nimesulid) i glukokortikosteroidi (hidrokortizon, prednizolon), antikoagulansi (Cliverin, Clexane);
- nesanica, mentalni poremećaji;
- nepravilna organizacija hrane (suha hrana);
- nasljedstvo.
Čimbenici rizika
Najveći rizik od perforiranih čireva kod osoba koje boluju od bolesti želuca i bolesti probavnog sustava. Pokretanje patologije može:
- povećana kiselost želučanog soka, što dovodi do razvoja agresivnog okoliša;
- redovito prejedanje, jer se želudac ne može nositi s velikom količinom hrane;
- kršenje mikrocirkulacije sluznice zbog prekomjerne uporabe začinjene hrane;
- upale koje se javljaju u blizini lezije oštećene sluznice;
- oštar tjelesni napor.
Znakovi perforiranih ulkusa želuca i dvanaesnika
Kompleks simptoma akutne upale trbušne šupljine naziva se Mondor trijada u čast poznatog francuskog kirurga. Uzrokuje njihov perforirani čir na dvanaesniku ili želudac. Simptomi su opisani kao kombinacija nekoliko akutnih stanja koja se razvijaju u gornjem abdomenu:
- Iznenadna nepodnošljiva "bodež" bol koja ne nestaje. Zračenje boli najprije je zabilježeno na vrhu zona ilijake, zatim ulazi u područje pupčane vrpce ili lijevo ispod rebara. Postoji razlika između tjelesne temperature (visoke) i pulsa (rijetko). Bradikardija je refleks i popraćena je hipotenzijom.
- Trbuh u obliku lijeka. Na području tiska nastaje učinak platforme uslijed unošenja želučanog sadržaja u peritoneum. Povezano stanje trbuha uzrokuje grčeve koji sprečavaju normalno disanje.
- Povijest ulkusa. Simptomi boli točno ukazuju na problematično područje - duodenum ili želudac. Nakon 4-6 sati bol se smanjuje, ali to je imaginarno blagostanje, što može ukazivati na razvoj peritonitisa. Smrt nastupa unutar 4 dana nakon početka akutnog razdoblja.
Simptomi u fazi kemijskog peritonitisa
Postoje tri stupnja razvoja perforiranog ulkusa. Prva faza je razdoblje kemijskog peritonitisa. Njegovo trajanje je 3-6 sati, što ovisi o količini ispuštanja iz želuca i promjeru rupe. Razdoblje kemijskog peritonitisa popraćeno je akutnom boli u desnom gornjem kvadrantu i paraumbiličnom segmentu. Nakon toga bol pokriva čitavu peritoneum. Krvni tlak pacijenta je nizak, ali je puls normalan. Koža blijeda, znojenje se povećava, pojavljuje se kratkoća daha. Plinovi se nakupljaju u trbušnoj šupljini, a prednji trbušni mišići su napeti.
Znakovi bolesti u fazi bakterijskog peritonitisa
6 sati nakon razvoja apscesa počinje razdoblje bakterijskog peritonitisa. Disanje postaje dublje, trbušni mišići se opuštaju, oštre boli nestaju. Pacijent osjeća olakšanje jer se razvijaju neurotransmiteri, koji olakšavaju toleranciju boli, ali u ovoj fazi temperatura tijela raste, ubrzava se puls, povisuje krvni tlak. Pacijent počinje razdoblje trovanja, što dovodi do paralize peristaltike. Promjene u ponašanju osobe - on postaje nekritičan svom stanju, ne želi biti poremećen.
Simptomi perforiranog čira na želucu tijekom akutne intoksikacije
Nakon 12 sati perforacije počinje razdoblje akutne intoksikacije. Glavna manifestacija je nepopustljivo povraćanje, što dovodi do dehidracije. Koža je suha i blijeda, puls dostiže 120 otkucaja u minuti, krvni tlak pada na 100 mm, a tjelesna temperatura naraste na 36, 6 °. Pacijent prestaje reagirati na vanjske podražaje, opće stanje je letargija, apatija. Zbog nakupljanja plina i tekućine, pacijent ima povećan abdomen. Ako je osoba dosegla ovaj stupanj peritonitisa, tada je već nemoguće spasiti život.
Klasifikacija perforiranog čira
S obzirom na etiološke čimbenike, tijek i lokalizaciju perforiranog peptičkog ulkusa, većina liječnika koristi sljedeću klasifikaciju:
- na kliničkim stadijima (šok, lažna dobrobit, peritonitis);
- nizvodno (perforacija u slobodnu trbušnu šupljinu, atipične perforacije, pokrivene perforacije);
- lokalizacija ulceroznog fokusa (leđa / prednji zid, mala zakrivljenost)
- zbog razloga nastanka.
Prema kliničkom tijeku bolesti
Klasični oblik perforacije ulkusa uočen je kada 80-95% sadržaja želuca ulazi u trbušnu šupljinu. Razlikuje tri razdoblja: kemijska upala, bakterijska i peritonitis. Kod atipične ili pokrivene perforacije, kada je otvor prekriven obližnjim organom, oko 5–9% sadržaja želuca ulazi u trbušnu šupljinu, a ostatak ulazi u omentum ili retroperitonealni prostor. Postoji nespecificirana perforacija s krvarenjem u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt.
Po stupnju razvoja
Ovisno o kliničkoj slici, perforirani čir ima četiri stupnja razvoja:
- Pojava akutnog bolnog šoka i razvoj kemijskog peritonitisa. Karakteriziran primarnim šokom, dolazi iznenada. Stadij ima akutne simptome.
- Stadij bakterijskog peritonitisa. Latentna faza bolesti koja ima serozni fibrozni peritonitis. Na mjestu perforacije formira se proces nasađivanja bakterijama koje se šire na cijelo epigastrično područje.
- Razvoj upalnog procesa s prividnom remisijom boli. Ovu fazu karakterizira smanjenje boli, nestanak peristaltičke buke. Taj se proces naziva "mrtva tišina", što ukazuje na paralizu crijeva.
- Stvaranje gnojnog peritonitisa. Napredni stadij u kojem postoji duboka abdominalna sepsa.
Po prirodi (i) pojave
Često perforacija dođe do kritičnog stanja zbog nedovoljno ozbiljnog odnosa prema samom pacijentu. Zanemarivanje preporuka liječnika, loše navike i prehrana dovodi do nepovratnih posljedica. Liječnici razlikuju nekoliko glavnih uzroka bolesti:
- perforacija kroničnog peptičkog ulkusa (komplikacija peptičkog ulkusa);
- perforacija akutnog ulkusa;
- kršenje evakuacijske funkcije želuca;
- perforacija lezije stijenke tumora šupljih organa;
- perforacija za parazitske bolesti;
- pojavu defekta zbog narušene lokalne cirkulacije.
Obrazovanjem
Do 85% slučajeva perforacije uočeno je na prednjem zidu lukovice dvanaesnika. Manje je vjerojatno perforacija želuca. U mladih bolesnika česta je fokalna lezija sluznice piloroduodenalne zone (mjesto prijelaza želuca u duodenum 12). U starijih bolesnika prevladava perforacija želučanog čira.
Kako dijagnosticirati perforaciju ulkusa
Pacijent sa sumnjom na perforaciju čira pokazuje savjet kirurga i gastroenterologa. Svrha palpacije, instrumentalne i biokemijske studije - identifikacija plina i slobodne tekućine u peritoneumu, kao i perforirane rupe i čirevi. Prvo, pacijent je usmjeren na pregled radiografije trbušne šupljine, koja se izvodi na boku ili leđima. Ova studija je 80% informativna.
Dodatno propisati kompletnu krvnu sliku. Ako je broj leukocita povišen, dijagnoza se potvrđuje. Za točniju dijagnozu poslane na dodatne preglede:
- ultrazvuk;
- ezofagogastroduodenoskopija;
- dijagnostička laparoskopija;
- diferencijalna dijagnoza.
Pregledavanje X-zraka
U pravilu se hitni rendgenski pregled obavlja bez prethodne pripreme pacijenta. Prvo, provodi se opća radiografija u uvjetima prirodnog kontrasta, zatim se umjetnim kontrastom gastrointestinalnog trakta pribjegava upotrebi kontrastnih sredstava, suspenzije plina ili barija. Izbor i način primjene otopine ovisi o bolesnikovom stanju, namjeravanoj dijagnozi i ciljevima studije. Ako sumnjate na perforaciju zida šupljeg organa ili ulceraciju ulkusa, liječnici obično pronalaze slobodan plin u trbušnoj šupljini.
Ultrazvuk abdomena
Ultrazvučni pregled perforacije ulkusa nije popularan postupak, jer vizualizira samo unutarnji sloj hipertrofiranog organa. Propisuje se ako pacijent iz nekog razloga ne može biti podvrgnut endoskopiji. Ultrazvuk na prazan želudac. Nekoliko dana prije zahvata, hrana koja doprinosi stvaranju plina isključena je iz prehrane pacijenta: sirovo povrće i voće, mahunarke i gazirana pića. Pušačima se preporučuje 5-6 sati u isto vrijeme da se odreknu loših navika. Ultrazvuk jasno pokazuje duodenalni zid i kružne nabore.
ezofagogastroduodenoskopija
Perforirani čir nije asimptomatski, ali se razlikuje naglašena upalna reakcija. Dno je odsutno i ima izgled tamnog proreza, pa ga je teško proučiti u studiji. Esophagogastroduodenoscopy (fibrogastroskopija) omogućuje maksimalno ispitivanje sluznice dvanaesnika i želuca pomoću fleksibilnog fibrovoloknog endoskopa. Ova studija uklanja potrebu za laparoskopijom i pomaže identificirati lezije koje se ne mogu otkriti na rendgenskim zrakama. Endoskop je umetnut u jednjak, a zatim se prebacuje u šupljinu dvanaesnika i želuca.
Dijagnostička laparoskopija
Provedena je procjena prevalencije peritonitisa, provjera mjesta perforacije, utvrđivanje načina i opsega kirurške intervencije. Dijagnostička laparoskopija je minimalno invazivna metoda kirurške intervencije koja određuje prirodu patološkog izljeva, njegovu učestalost u abdominalnim područjima. Ova se dijagnoza ne provodi ako pacijent ima sljedeća stanja:
- akutna bol;
- nadutost;
- trbušne adhezije;
- hemoragični šok;
- zatajenje bubrega ili jetre;
- onkološke bolesti.
Diferencijalna dijagnostika
Provedeno je razlikovanje perforacije od drugih akutnih kirurških bolesti unutarnjih organa, koje su popraćene sličnim simptomima (jaka bol, peritonitis). Prije svega, to je:
- jetrena kolika;
- akutni pankreatitis ili hepatitis;
- perforirani rak želuca;
- spontani pneumotoraks;
- akutna upala slijepog crijeva;
- akutni holecistitis;
- perforacija tumorskih formacija;
- akutna crijevna opstrukcija;
- infarkt miokarda;
- aneurizma abdominalne aorte;
- ishemijske bolesti srca;
- torzija želuca.
Metode i metode liječenja
Postoje dvije metode liječenja perforacije: konzervativna terapija (pod određenim uvjetima) i operacija. Prvi je korištenje sonde za čišćenje pacijentova želuca od sadržaja, nakon čega se intenzivna terapija provodi tjedan dana. Hrana pacijenta tijekom liječenja provodi se parenteralnim sredstvima. Konzervativno liječenje je neučinkovito i provodi se ako pacijent odbije operaciju ili ima stabilnu hemodinamiku. Kirurško liječenje provodi se dvjema metodama - radikalnim i organskim.
Konzervativno liječenje
Nekirurški protiv čira terapija je upotreba anestezije opiodinymi analgetika tramadola (), uvođenje antibakterijskih lijekova (amoksicilin, metronidazol, klaritromicin) i antisekretorna lijekovi (Omez) pomoću Helicobacter (Helitriks) i (detoksikaciju Metadoksil) liječenje. Inhibitori izlučivanja klorovodične kiseline (omeprazol), blokatori H2-histaminskih receptora (Ranitidin) uspješno se primjenjuju. Konzervativna terapija uključuje fizikalnu terapiju, terapijsku prehranu.
Kirurška intervencija
U svim drugim slučajevima, perforacija ulkusa nakon analize kliničkih podataka se liječi kirurški. Priprema za operaciju je vraćanje krvnog tlaka i izlaz želučanog sadržaja. Za odabir metode liječenja procjenjuje se:
- vrijeme proteklo od početka napada;
- lokalizacija i veličina ulkusa;
- ozbiljnost peritonitisa;
- starost pacijenta;
- odsutnost ili prisutnost popratnih patologija;
- tehničke mogućnosti bolnice.
Kirurško liječenje podijeljeno je na organske (zatvorene) i radikalne (resekcija, ekscizija). Ostale vrste operacija se izvode vrlo rijetko, jer je njihova učinkovitost znatno veća u izvanrednim uvjetima. Najčešće metode liječenja perforiranih čira pod općom anestezijom:
- Šivanje rupe za bušenje. Palijativna kirurgija je indicirana u prisutnosti peritonitisa ili kod visokog operativnog rizika (dob, teški komorbiditeti). Tehnika se sastoji u seciranju rubova ulceroznog fokusa i naknadnog šivanja s nekoliko redova šavova. U ovoj operaciji sačuvani su oblik tijela i promjer lumena. Nakon zahvata uspostavljaju se privremeni odvodi, propisuje se anti-ulkusno liječenje.
- Resekcija želuca. Intervencija u kojoj se izrezuje značajan dio organa. Nakon gastrektomije, pacijentu se dodjeljuje invaliditet. Indikacija je prisutnost čireva velikog promjera, sumnje na onkologiju, dob do 65 godina, razvoj gnojnog peritonitisa ili prisutnost kroničnih ili peptičkih ulkusa. Izrezivanje s piroplastikom se koristi kod kombiniranja perforacije sa stenozom ili krvarenjem.
Doza za perforirani čir i način života
Postoji potreba za strogim pridržavanjem prehrane u slučaju želučanog i duodenalnog ulkusa, i kod konzervativnog liječenja i nakon operacije, jer se patologija može ponovno otvoriti i uzrokovati perforaciju. Načela prehrane:
- jesti često, ali porcije ne smiju biti velike;
- Nemojte jesti previše hladno ili previše vruće hrane;
- Nije dopušteno peći i pržiti proizvode, morate jesti pirjana, kuhana, parića jela;
- većina dijeta treba sadržavati mliječne proizvode.
Postoperativna prehrana
Prije i nakon operacije predviđeno je potpuno izgladnjivanje, jer se pacijent prebacuje na parenteralnu prehranu. 2-3 dana nakon operacije dopušteno je piti slabe biljne čajeve i negaziranu mineralnu vodu. Na 4-5 dana možete ući u dijetu meko kuhana jaja, ribanu juhu od povrća, sjeckanu polutekuću kašu, sufle od tučenog nisko-masnog svježeg sira, žele.
Tijekom sljedećih 10-12 dana prikazana je stroga dijeta. Dozvoljeno je jesti pire od povrća (bundeve, mrkve, tikvice), bezkiselinske mliječne proizvode (acidofil, jogurt), nemasna mesa i ribe, na pari. Kruh se može konzumirati samo 30 dana nakon operacije. Mliječni proizvodi za obnavljanje crijevne mikroflore uvode se tek nakon 60 dana nakon operacije.
Popis zabranjenih proizvoda
Nakon perforacije ulkusa potrebno je pridržavati se novih pravila ponašanja u jelu kako se bolest ne bi ponovno izazvala. Zauvijek iz prehrane treba isključiti:
- slatko pečenje;
- простые углеводы (сахар, шоколад);
- субпродукты (легкие, потроха, печенка, почки);
- копчености, маринады;
- kobasica;
- капусту, бобовые культуры;
- грибы, горчицу, чеснок, лук;
- gazirana pića;
- alkohol.
Prevencija i prognoza
Выздоровление зависит от многих факторов. Значительно повышается риск неблагоприятного исхода после 65 лет, при онкозаболеваниях, наличии иммунодефицита, цирроза печени. В 70% смерти при прободении язвы наблюдались большие площади изъязвления желудка, длительный анамнез патологии до операции. Единственный метод профилактики перфорации язвы – своевременная неотложная помощь, госпитализация и адекватное лечение патологии. Немаловажное значение для положительного прогноза имеет правильное питание, отсутствие стрессов и вредных привычек, здоровый образ жизни.